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【NOW健康 編輯部／整理報導】為什麼看別人懷孕生產都那麼自然而然、那麼順利，怎麼換成自己就那麼難呢？還一而再再而三地流產？」衛生福利部雙和醫院婦產科兼任主治醫師宋碧琳表示，從發現懷孕到順利生產，有時並非如此容易，除了懷孕12週之前有大約15%～20%的自然流產率，免疫功能異常造成的連續流產也越來越受關注。
A女的連續流產史有8次之多，之前幾次是懷孕6週偵測到胚胎心跳，卻又突然沒了心跳，有幾次（包括做試管嬰兒）則是連心跳都沒有的空包彈，讓A女備受打擊。
後來經由網路搜尋前來向宋碧琳醫師求診，在參考過去抽血的資料、安排相關檢查之後，認為是免疫問題造成習慣性流產，於是開始對症用藥，先開立抗免疫及抗凝血藥物於懷孕前服用，懷孕後再加入能增加子宮內膜厚度的藥物來輔助安胎，同時給予提升甲狀腺的用藥，這次第9次終於成功懷孕，並且維護到順利生產。
連續流產的6個原因
由於少子化的關係，宋碧琳建議，一旦連續發生兩次以上的流產，就要積極地找出問題，進行連續流產的檢測，以免憾事一再發生。宋碧琳經由以下幾個層面來探討流產的發生原因：
1.胚胎染色體不良
母體的年齡越大就越容易發生。而且夫妻在懷孕前可能並不知道自己有染色體異常的情況，若採用試管嬰兒，可以經由胚胎切片進行PGS（Preimplantation Genetic Screening，胚胎著床前染色體篩檢）來減少此類異常的發生。
還有一項防範措施是請夫妻在孕前半年開始補充葉酸，可降低懷孕後胚胎染色體異常的機率。建議攝取量是先生每日補充一般型葉酸400～1000微克直到太太懷孕；太太則每日補充活性葉酸（吸收率比一般葉酸更好，效果更直接）400微克，或補充一般型葉酸每日800～1000微克，直到孕期三個月。當然還是需要維持良好的生活習慣，才比較能獲得健康的精蟲和卵子。
2.母體的甲狀腺問題
女性甲狀腺亢進或低下都會降低受孕機率，即使受孕也可能對胚胎有影響。例如甲狀腺亢進會造成母體高血壓或甲狀腺風暴（Thyroid storm），容易導致胎死腹中或胎兒先天性異常；甲狀腺低下則可能增加流產機率，或使寶寶出生後罹患亞型甲狀腺低下症，恐引發生長發育遲緩、智能障礙等問題。
所以女性懷孕初期或流產後應抽血檢查甲狀腺數值，可檢驗TSH（Thyroid
Stimulating Hormone，甲狀腺刺激素），確認是否有甲狀腺的問題，特別是流產女性須檢驗有沒有甲狀腺過氧化酶抗體（Anti-TPO）、甲狀腺球蛋白抗體（ATA），如果這兩個抗體呈現陽性，應補TSH到標準值（建議0.4～2.5μIU/mL），也可以同步使用抗免疫藥物等來控制抗體的數值。
若帶有這兩個抗體，母體可能有橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis），使得甲狀腺低下或亢進，容易導致胚胎流產，將來還可能合併出現乾燥症（Sjogren's Syndrome）。而乾燥症最常見的兩個抗體為SSA、SSB，會通過胎盤造成胎兒心臟傳導異常，孕婦需使用類固醇藥物來減少發生的機率。
3.抗磷脂質症候群
抗磷脂質症候群（ a n t i p h o s p h o l i p i dsyndrome；簡稱APS）患者的血液中含有抗磷脂抗體，這種抗體會對抗血小板，容易在內皮細胞發生凝血的狀況。抗磷脂質症候群共有5個抗體，在APS國際醫療準則中（Sydney classificationcriteria）指出，婦女若有全身性血栓的問題，例如中風、靜脈栓塞，或曾有產科的特別狀況，例如小週數的連續流產、大週數的胎死腹中，加上這種抗體連續3個月、連續2次檢驗都是陽性，那麼就有凝血異常的可能性。
這類婦女在受孕前，醫師會給予抗免疫藥物來降低抗體，並進行控制血栓的藥物治療，包含使用阿斯匹靈（Aspirin）、肝素（heparin）抗凝血劑。不論是進行不孕療程或自然受孕，都要持續追蹤血栓的狀況及使用抗凝血藥物。
4.凝血蛋白異常
凝血蛋白包括蛋白質S、蛋白質C，其中蛋白質S是凝血路徑中非常重要的抗凝血物質。蛋白質S低下可能是一種遺傳性疾病，台灣有這種疾病的人數並不多，但台灣婦女常見蛋白質S缺乏症，因為蛋白質S在懷孕中會被消耗掉，懷孕之前的指數通常落在70到90，若一懷孕就快速下降到50以下，同時D-Dimer（纖維蛋白分解產物之一）快速上升，就可判斷是懷孕造成的蛋白質S缺乏症，有形成血栓的危機。
此時需要使用低劑量的阿斯匹靈81～160mg／天，或是使用低分子量肝素，讓蛋白質S和D-Dimer能維持在一定的數值。至於蛋白質C或其他罕見的凝血因子則要由血液科來進行診斷。
5.母體的免疫細胞攻擊胚胎
有一派學者認為母體會產生一些免疫細胞來攻擊胚胎，這些指數可以從NK細胞（Natural killer cell，自然殺手細胞 ；CD16+56）的比例，或CD4與CD8（CD4：誘導型T淋巴細胞，CD8：細胞毒T淋巴細胞）的比例，來觀察是否有此現象。
國外學者的標準是NK細胞如果大於12%，或是CD4／CD8的比率大於1.2，可能就暗示著流產的原因是母體的免疫因子在攻擊胚胎。一般的治療方式是使用免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin；簡稱IVIg）或脂肪乳（Intralipid）來降低母體內的NK細胞或CD4／CD8的比例。此療法必須在胚胎植入前一週，以及胚胎植入後每三週持續施打，直到胚胎穩定為止。
但是施打IVIg的費用不便宜，所以可先使用抗免疫藥物（例如類固醇、奎寧類藥物或其他免疫抑制劑），看能否順利懷孕；如果仍無法使懷孕穩定，就需要併用IVIg、脂肪乳或是更新型的免疫標靶藥物，來調降這些會攻擊胚胎的免疫細胞。但是以上治療都需要與風濕免疫科醫師進行討論。
6.黃體功能不足或早期宮縮
當母體的黃體不足，雖然能夠成功受孕，而且也能看到胚胎心跳，但卻會持續性出血，此時要使用「高劑量黃體素+自然雌激素」來維持子宮的環境；甚至會提早使用抗宮縮安胎藥物，雖然子宮在懷孕12週之前應該沒有催產素受體（oxytocin receptor）的存在，然而有文獻顯示在12週前使用抗宮縮安胎藥物，如乙型受體素類（ritodrine）或催產素接受體抑制劑（atosiban），仍可協助維持宮內環境。
釐清一些產科用詞
受精卵：懷孕4週（從最後一次月經的第一天算起）之前的baby只是受精卵。
胚胎：懷孕4～8週時稱為胚胎。
胎兒：8週之後才稱為胎兒。
流產：20週之前、非人為因素導致baby脫離母體，稱為流產。
早產：在20～37週前出生稱為早產。
習慣性流產：「連續三次以上」的流產。
施行人工生殖前，應搭配這些檢查
由於人工生殖的費用昂貴，宋碧琳建議在人工生殖施術之前就應該做上述的檢查及相關治療（而不是等人工生殖失敗之後再去做），先排除阻礙懷孕的因素，以免持續失敗，增加壓力。臨床常看到在控制穩定後，就自然懷孕並成功生產的案例。
想再懷孕必須做好這些準備
綜合上述，宋碧琳提醒懷下一胎之前務必要做的檢查流程如下：
1.如果已經確定連續流產兩次以上，首先應檢查夫妻雙方的染色體，以及太太是否有甲狀腺問題與甲狀腺抗體、APS的5個抗體、蛋白質S和其他凝血因子、D-Dimer，還有黃體功能、子宮內膜等檢查，事前做好充分的準備。
2.如果數值不理想，建議先使用藥物讓這些指數都恢復到正常，再準備懷孕會比較有勝算。
3.若這些指數都正常，但還是懷孕失敗，可考慮使用試管嬰兒搭配PGS，來減少胚胎異常的情形。
靠藥物才保留住的胚胎，好嗎？
許多夫妻會問：「使用這麼多藥物對於勉強保留下來的胚胎是否會不好？」宋碧琳認為，其實要換個角度思考：「就是因為已經連續流產，雖然有部分比例是由於胚胎異常，但更多的比例是來自於母體的不穩定性，使用這些藥物的目的是為了降低母體攻擊胚胎的機率，或是避免母體血液循環不良而喪失這個胚胎。」
因此使用上述藥物並不會影響胚胎，母體方面只要控制好使用劑量，也不會有什麼問題，反倒是先幫孩子打造好周圍的環境，先克服外面的攻擊細胞。
但若胚胎本質是有問題的，用了這些藥物仍無法成功懷孕，就需要進行胚胎檢驗，來確定是否有染色體異常而造成懷孕失敗。
「免疫懷孕」需要多科醫師協助
宋碧琳表示，一再流產會讓夫妻有很強烈的失落感，大多數會想要趕快再懷孕；但其實可能是免疫系統出問題，才讓母體難以受孕，唯有找到合適的醫師，才不會讓流產事件一再發生。
然而並非有很多醫師能夠明白「免疫懷孕」的完整性，因此若是不明原因而不易受孕或容易流產，最好能夠協同風濕免疫科醫師、熟悉免疫懷孕的婦產科醫師、血液科醫師或是中醫調養，來做產前評估、產中監測與維護，這樣才是上策。
如何找合適的醫師？
宋碧琳建議可以使用幾個名詞來上網搜尋，包括：免疫懷孕、抗磷脂質症候群懷孕，而且台灣有不少媽媽組成FB或LINE社群團體，可透過這些社群媽媽提供的資訊去尋找就近、有在治療這方面問題的醫師，如此可減少走冤枉路。但是加入後別因看到太多訊息就終日惶惶不安，或者尋求多位醫師卻沒有堅持治療，因為每個人的狀況不同，不一定適合同一種療程。
「做人成功」的3大建議
1.免疫力是會波動的，不要因為一、兩次懷孕失敗就傷心挫折，反而要思考自己生活習慣中是否有可能的不利因子，例如太過勞累、晚睡等。若是因免疫力過於旺盛或失調而導致習慣性流產的女性，千萬不要擅自服用號稱可以增加免疫力的保健食品。況且我們反倒希望適當減少婦女的免疫力，因為胚胎對母體而言是個外來物，若母體免疫力太高，就會排斥這個外來物；但母體本身還是要有足夠的免疫力來維護，醫師會給予協助，先抽血檢查之後再決定下一步。
2.如果婦女一直沒辦法順利懷孕，那麼此後成功懷孕的機率會越來越低，所以還是要趕緊找到原因，以防免疫問題的影響越嚴重。
3.多次流產的婦女其實只要適度地使用上述的抗免疫、抗凝血、抗甲狀腺藥物和安胎，就很有機會成功，所以「確認診斷」是很關鍵的重點。 （圖文提供／常春月刊）
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編輯：王詩茜
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