給錯藥!吃錯藥!調查發現,國內醫藥院所藥物把關動作有待加強,「臺灣病人安全通報系統」中,約3成屬於藥物通報事件,包括給錯藥、數量不對、藥品漏拿等,顯示藥物安全的維護,已成為各醫院刻不容緩的課題。
有鑑於各種醫療異常事件對患者的安全威脅,衛生署2003年委託醫院評鑑暨醫療品質策進會規劃建置「臺灣病人安全通報系統」,透過醫療機構通報機制,歸納異常事件的根本原因,進而找出預防錯誤發生的建議和作法。
根據醫策會資料,截至2009年,全國參與「臺灣病人安全通報系統」通報的醫療機構共達447家,通報前3名依序為藥物事件、跌倒事件及管路事件,總共占76.8%。以藥物通報事件為例,通報量由2005年418件,激增至2009年1萬094件,佔該年度總通報件數3萬2988件的30.6%。通報的異常內容,包含實質的給錯藥物,及未造成傷害或跡近錯誤的事件如:藥品漏拿、數量錯誤,但並沒有造成損害或損失。
民眾到醫療院所看病領藥,藥師是給藥過程中最重要的把關者,衛生署一再強調「三讀」、「五對」原則,讓正確的藥物交付到正確的用藥者身上,避免影響病人安全。
但除了醫院、藥師之外,民眾也應該提高警覺,自我為健康把關。臺北市政府衛生局醫護管理處處長高偉君提醒,民眾在拿到藥物時,應檢查使用者姓名、藥物劑型及數量是否相符。有任何疑問就要立即向藥局洽詢,領藥後,可至藥物諮詢櫃台,尋求用藥指導。例如,這些藥物可能有哪些副作用?發生了該如何因應?該如何保存藥品?日常生活、飲食應特別注意的細節有哪些?
高偉君指出,為了避免重大藥物傷害事件,北市政府衛生局自2004年起將「病人安全」納入年度工作重點,成立「醫療安全委員會」,致力推動醫療安全的提升,目前有37家醫院加入通報行列,逐漸建構完善的病人安全體系。